Czepek do chemioterapii

Obniżanie temperatury owłosionej skóry głowy w prewencji wypadania włosów spowodowanego stosowaniem doksorubicyny.

ABSTRAKT

Badaniu i obniżeniu temperatury owłosionej skóry głowy czepkiem chłodzącym SPENCO poddano losowo wybranych pacjentów z chorobą nowotworową leczonych chemioterapią zawierającą doksorubicynę (DX). Średnia dawka DX wynosiła 50 mg/m2, podawano ją w kombinacji z innymi lekami cytotoksycznymi. W czasie chemioterapii oceniano wypadanie włosów u 35 pacjentów: u 37% pacjentów poddanych chłodzeniu owłosionej skóry głowy nie zaobserwowano żadnego wypadania włosów lub minimalne wypadanie, natomiast u 100% grupy referencyjnej (w której nie zastosowano obniżenia temperatury owłosionej skóry głowy) wystąpiło łysienie (p < 0,025). Obniżenie temperatury owłosionej skóry głowy jest uznaną metodą zapobiegania wypadaniu włosów spowodowanego DX, chociaż wciąż istnieje konieczność wprowadzenia dalszych udoskonaleń technicznych do tego rodzaju chłodzenia. 

WSTĘP

Utrata włosów jest jednym z najczęściej spotykanych efektów ubocznych obecnie stosowanychmchemioterapii przeciwnowotworowych. Mimo, że utrata włosów jest odwracalna, często ma dramatyczny wpływ na psychikę pacjenta w kwestii akceptacji leczenia. Pewien odsetek pacjentów z chorobą nowotworową odmawia chemioterapii właśnie z lęku przed utratą włosów (Cline 1984). Stopień utraty włosów zależy od stosowanego leku i jego dawki. U pacjentów leczonych doksorubicyną (DX) łysienie występuje w prawie 100% przypadków (Blum i Carter 1974; O’Bryan et al. 1973). Przy zastosowaniu innych leków stopień utraty włosów jest zmienny. Ponadto, ze względu na fakt, iż nowoczesna chemioterapia najczęściej polega na podawaniu kombinacji różnych leków, wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia całkowitego łysienia w krótszym czasie. W przeszłości podejmowano wiele różnych prób w celu ograniczenia wypadania włosów spowodowanego chemioterapią. W tym aspekcie, poza badaniami nad mniej toksycznymi lekami przeciwnowotworowymi, prowadzono badania z zastosowaniem różnych metod doświadczalnych, jak np. obniżanie temperatury owłosionej skóry głowy. Badania te dawały kontrowersyjne wyniki (Cline 1984). Wiele różnych powodów uzasadnia stosowanie obniżania temperatury owłosionej skóry głowy: działanie wazokonstrykcyjne, czyli obkurczanie naczyń krwionośnych obecnych w owłosionej skórze głowy; redukcja wchłaniania na poziomie komórkowym leków wywołujących szok cieplny; redukcja współczynnika podstawowej przemiany materii mieszków włosowych. U pacjentów poddawanych terapii przeciwnowotworowej zawierającej DX zastosowano dostępną na rynku metodę obniżania temperatury owłosionej skóry głowy.

MATERIAŁY I METODY

W okresie od sierpnia 1985 r. do lutego 1987 r. z 39 pacjentów z chorobą nowotworową poddawanych terapii przeciwnowotworowej, niektórych – wybranych losowo – poddano zabiegowi
chłodzenia owłosionej skóry głowy (grupa B), innych nie poddano żadnemu zabiegowi lub zaaplikowano im leczenie zapobiegające wypadaniu włosów (grupa A). Przy zabiegu chłodzenia głowy zastosowano dostępny na rynku czepek chłodzący DEVICAP®. Czepek przechowywano w lodówce w temperaturze –18°C przez co najmniej dwie godziny, a następnie umieszczono bezpośrednio na głowie pacjenta, dopasowując go do kształtu czaszki, tak aby jak najbardziej przylegał do włosów. Przed wlewem dożylnym dawki uderzeniowej leków cytotoksycznych czepek trzymano na głowie przez 10 minut, a po podaniu leków – przez 30 minut. Kiedy w kombinacji z DX podano inne leki skutkujące łysieniem, infuzja dożylna dawki uderzeniowej tych leków następowała w każdym wypadku bardzo szybko, podobnie jak przy samej DX. W przypadku cisplatyny i karboplatyny, o których wiadomo, że powodują nieznaczne wypadanie włosów, dopuszczono wydłużenie podania do pół godziny. Aby wyniki były wiarygodne dla celów tego badania, pacjenci musieli przyjąć co najmniej 30 mg/m2 DX. Z badania wyłączono pacjentów z białaczką, krioglobulinemią, przerzutami nowotworowymi na owłosionej skórze głowy i pacjentów, którzy w przeszłości zostali poddani radioterapii w obrębie czaszki. Z badania wyłączono ponadto pacjentów łysych i dotkniętych utratą włosów spowodowaną czynnikami innymi niż leki cytotoksyczne, a także pacjentów, u których stwierdzono początkowy poziom bilirubiny w osoczu powyżej 1,5 mg/dl. Względna ocena utraty włosów została przeprowadzona przez lekarza prowadzącego lub jego współpracowników odpowiedzialnych za opiekę pielęgniarską. Pacjenci byli badani przed każdym cyklem chemioterapii, w czasie badań zadawano pytania odnośnie do wypadania włosów. Aby wyniki u tych pacjentów były miarodajne, konieczne były dwa pełne cykle chemioterapii (6-8 tygodni leczenia). Pacjenci byli prowadzeni i poddawani zabiegom obniżania temperatury głowy aż do zaprzestania podawania DX lub do wystąpienia ciężkiego wypadania włosów. Przy wypadaniu włosów posługiwano się poniższą czterostopniową skalą:
• Stopień 0: brak utraty włosów.
• Stopień 1: minimalna utrata włosów (poniżej 25%, utrata zauważalna przez pacjenta, nie
przez inne osoby).
• Stopień 2: znaczna utrata włosów (pomiędzy 25% a 50%, utrata włosów jest wyraźnie widoczna
dla innych osób, lecz nie wymaga zastosowania peruki).
• Stopień 3: ciężkie łysienie (z utratą włosów powyżej 50%, konieczne jest stosowanie peruki
lub czapki).
Przed rozpoczęciem zabiegu obniżania temperatury i przed każdym cyklem chemioterapii
badano wszystkie wartości krwi i EKG z 12 odprowadzeniami. Ponadto za każdym razem, gdy
sytuacja tego wymagała, powtarzano EKG oraz badania mające na celu ocenę obiektywnej
reakcji uszkodzeń „markera”.

DYSKUSJA

Pomimo ciągłego rozwoju chemioterapii przeciwnowotworowej niektóre objawy toksyczne niehematologiczne, takie jak wymioty czy wypadanie włosów, nadal pozostają jednymi z bardziej
deprymujących skutków tego rodzaju leczenia. Wciąż podejmuje się różne próby ograniczenia wypadania włosów w czasie chemioterapii. W ostatnim okresie opracowano nowe antracykliny i ich analogi, których potencjalne skutkowanie łysieniem jest o wiele niższe niż w przypadku stosowania DX (np. mitoksantron, ametantron, 4’-demetoksydaunorubicyna, bizantren itd.). Niektóre z nich są dostępne na rynku. Wśród prób doświadczalnych mających na celu redukcję utraty włosów, wielu badaczy prowadziło badania z obniżaniem temperatury owłosionej skóry głowy. Mimo to wyniki pod pewnymi
aspektami były niejednoznaczne i sprzeczne, co było spowodowane przede wszystkim różnymi sposobami prowadzenia badań i odmiennymi metodami oceny reakcji, a także brakiem odpowiednich grup referencyjnych (Cline 1984). Na podstawie pozytywnych wyników niektórych badań stwierdzono skuteczną prewencję wypadania włosów u 36-78% pacjentów, lecz niestety większa część tych badań nie była prowadzona losowo (Luce et al. 1978; Edelstyn et al. 1977, Dean et al. 1979; Dean et al. 1981; Anderson et al. 1981; Guy et al. 1982; Dugan 1983; Gregory et al. 1982; Johansen 1985) i często w ogóle nie zawierała grupy referencyjnej pacjentów wybranych nielosowo (Luce et al. 1973; Anderson et al. 1981; Guy et al. 1982; Johansen 1985) . W przeprowadzonym przez nas badaniu stwierdzono brakwypadania włosów lub minimalne wypadanie włosów u 37% pacjentów poddanych zabiegowi obniżania temperatury owłosionej skóry głowy w porównaniu z 100% przypadków wyłysienia w grupie referencyjnej. Wynik jest interesujący, chociaż jeszcze nie optymalny, a to przede wszystkim z powodu szybkiego wzrostu temperatury w systemie chłodzenia czepka oraz ze względu na fakt, że
w niektórych przypadkach pacjenci niewystarczająco przestrzegali zasad postępowania. W jednym z ostatnio opublikowanych badań, w których pacjenci nie byli wybierani losowo, a w trakcie którego zastosowano ten sam system chłodzenia co w naszym badaniu, prewencja wypadania włosów nie odniosła skutku w grupie 60 pacjentek z rakiem sutka poddawanych chemioterapii z DX, winkrystyną i cyklofosfamidem (Middleton et al. 1985). Główny zarzut, jaki można postawić temu badaniu, to fakt, że cyklofosfamid podawano doustnie przez cztery dni po podaniu DX, w dawkach 200 mg/m2, a zabieg  obniżania temperatury owłosionej skóry głowy zastosowano jedynie w czasie podawania DX. Wysoki stopień wyłysienia stwierdzony w tym badaniu mógł być zatem spowodowany wyłącznie cyklofosfamidem. Z naszego badania wyłączyliśmy pacjentów, którym wcześniej podawano leki o stwierdzonych i znanych właściwościach wywołujących łysienie, a którzy wymagali powolnego podawania leku (za wyjątkiem cisplatyny i karboplatyny) drogą inną niż dożylna lub przez kilka kolejnych dni. Pomimo tego że czas połowicznego rozpadu cycklofosfamidu jest o wiele wyższy niż w przypadku DX, także u pacjentów, którym podano razem obydwa leki, uzyskano znaczące wyniki w zakresie zachowania włosów. I tak 5 pacjentom z 7, którzy nie stracili włosów dzięki czepkowi chłodzącemu, podawano cyklofosfamid z innymi lekami lub bez nich w kombinacji z DX. Nasze obserwacje zostały potwierdzone w innym badaniu opublikowanym ostatnio, a przeprowadzonym na pacjentach wybranych nielosowo. Rezultaty wskazywały na dobre zachowanie włosów u kobiet poddawanych zabiegowi obniżania temperatury owłosionej skóry głowy zastosowanemu w czasie chemioterapii w schemacie CAF (Johansen 1985). Średnia dawka DX podana pacjentom korzystającym z obniżania temperatury owłosionej skóry głowy była identyczna co dawka podana pacjentom niepoddanym temu zabiegowi, chociaż pojawiają się doniesienia, że większe dawki DX są odpowiedzialne za cięższe przypadki łysienia (Cline 1984). Ostatnio udało się uzyskać znaczące wyniki w badaniu prowadzonym na pacjentach wybranych losowo z wykorzystaniem innego czepka dostępnego na rynku i zastosowaniem dodatkowego zapięcia dociskowego w postaci paska: u 75% pacjentów tak leczonych osiągnięto akceptowalny poziom zachowania włosów (Satterwhite i Solomon
1984). Wyniki te są jednak sprzeczne z wynikami otrzymanymi przez Kennedy’ego i innych z zastosowaniem podobnego systemu (Kennedy et al. 1983). W naszym badaniu nie zaobserwowaliśmy wystąpienia przerzutów do skóry głowy u pacjentów poddanych obniżeniu temperatury skóry głowy, w odróżnieniu od doniesień innych autorów (Middleton et al.1985; Johansen 1985; Satterwhite i Solomon 1984). U trzech pacjentów z przerzutem do wątroby wystąpiło łysienie, ale proces ten został opóźniony u pacjentów, którzy nosili czepek chłodzący. Wyniki te zostały potwierdzone przez prace innych autorów i są uzasadnione faktem, że w następstwie zmian w metabolizmie wątrobowym leku działanie DX jest spowolnione (Cline 1984). Konkludując, można stwierdzić, że metoda zastosowana w naszym badaniu wykazała się znaczną skutecznością w zakresie zapobiegania wypadaniu włosów u pacjentów poddawanych chemioterapii z DX. Należy wprowadzić ulepszenia do systemu chłodzenia w celu utrzymania stałego, odpowiedniego poziomu temperatury.

WYNIKI

W tabeli 1 podano cechy pacjentów. Większą część pacjentów stanowiły kobiety z rakiem sutka w zaawansowanym stadium, poddane chemioterapii DX w kombinacji z cyklofosfamidem i 5-fl uorouracylem (w schemacie CAF) lub w kombinacji z winkrystyną (w schemacie AV). Cykle podawania następowały w odstępie co 3-4 tygodnie, przeważnie w przychodni. Średnia dawka DX wynosiła 50 mg/m2 na cykl (zakres od 30 do 70 mg/m2). Jedynie dwóm pacjentkom podano samą DX w dawkach 60 i 70 mg/m2, natomiast pozostałym pacjentkom podawano chemioterapię wielolekową (cyklofosfamid, 5-fl uorouracyl, winkrystyna, cisplatyna, karboplatyna, mitomycyna). Chemioterapię zastosowano w celu leczenia przerzutów (w 27 przypadkach), w celu leczenia pojedynczego ogniska (ale w zaawansowanym stadium) lub jako terapię adjuwantową. Wyniki tego badania podano w tabeli 2. Łącznie możliwe do oceny pod kątem wypadania włosów były dane dotyczące 35 pacjentów: 16 w grupie pacjentów niepoddanych zabiegom obniżania temperatury owłosionej skóry głowy (grupa A) i 19 pacjentów z grupy poddanej prewencji (grupa B). Niewielka różnica liczbowa między dwiema grupami wynikała z faktu, że po ocenie pierwszych 16 pacjentów z każdej grupy, do grupy B dodano kilku nielosowo wybranych pacjentów, ponieważ w grupie B stwierdzono nieprzydatność kilku pacjentów do oceny. Dwóch
pacjentów odmówiło zakładania czepka chłodzącego po pierwszym cyklu z powodu efektów ubocznych spowodowanych czepkiem. W przypadku kolejnych dwóch pacjentów ocena została odpowiednio przeprowadzona po każdym cyklu pod kątem wypadania włosów. U wszystkich pacjentów z grupy A stwierdzono znaczne lub ciężkie łysienie (stopnie 2 i 3), natomiast u 7 z 19 ocenianych pacjentów (37%)
z grupy B stwierdzono nieznaczne wypadanie włosów lub nie stwierdzono go w ogóle (stopnie 0 i 2). Ze statystycznego punktu widzenia różnica okazała się znaczna (p < 0,025). Średnia dawka DX u pacjentów, którzy skorzystali z zabiegu obniżania temperatury owłosionej skóry głowy, wynosiła 50 mg/m2 (zakres od 35 do 66 mg/m2), a u 5 z 7 pacjentów w kombinacji z DX podano
cyklofosfamid w dawce 500 mg/m2. U żadnego z pacjentów z obydwu grup nie stwierdzono powstania przerzutów w obrębie owłosionej skóry głowy. Chłodzenie tym systemem spowodowało ból głowy i przeziębienie u czterech pacjentów, z czego dwóch zrezygnowało z kontynuowania zabiegów obniżania temperatury. U wszystkich trzech pacjentów, u których przed terapią występował przerzut do wątroby stwierdzony w badaniu USG wątroby, po czterech cyklach chemioterapii nastąpiło całkowite wyłysienie, z tym, że u dwóch pacjentów, którzy nie nosili czepka, wyłysienie nastąpiło wcześniej (po pierwszym cyklu chemioterapii).

DYSKUSJA

TABELA 1. Cechy pacjentów

* A – doksorubicyna; C – cyklofosfamid; F – 5-fluorouracyl; V – winkrystyna; P – cisplatina; J – karboplatyna; M – mitomycyna C

TABELA 2. Wyniki

Polecane produkty